Analisando os cortes apresentados da imagem, qual achado importante para o estadiamento da doença NÃO é encontrado?

Respostas

Imagem 1: Tomografia computadorizada de pelve, corte axial ao nível da bexiga, fase portal. Presença de lesão expansiva e infiltrativa centrada no colo uterino (seta vermelha), heterogênea e com hiperrealce pelo agente de contraste, havendo infiltração para a parede posterior da bexiga (seta verde) e obliteração parcial dos planos adiposos do espaço vésico-uterino. Coxim gorduroso entre colo uterino e reto preservado (seta amarela).

Imagem 2: Tomografia computadorizada de pelve, corte axial ao nível do corpo uterino, fase portal. Presença de linfadenomegalias ilíacas interna (círculo vermelho) e externa (círculo amarelo) à direita.

Imagem 3: (A) Tomografia computadorizada do abdome, corte axial ao nível dos rins, fase portal. Presença de linfonodomegalia para-aórtica (seta vermelha) e interaortocaval (seta amarela). Rim esquerdo apresenta hipoperfusão global pelo meio de contraste; (B): Tomografia computadorizada do abdome, corte axial ao nível da pelve renal, fase portal. Presença de linfadenomegalia para-aórtica (seta amarela). Rim esquerdo apresenta hipoperfusão pelo meio de contraste e ureterohidronefrose importante (círculo vermelho).

Diagnóstico

Figura 2: Exame anatomopatológico da paciente do caso apresentado. Coloração em hematoxilina e eosina, aumento de 4x. Observam-se alterações epiteliais, intenso infiltrado inflamatório no tecido conjuntivo estromal (círculo azul) e presença de áreas de invasão tumoral para o tecido conjuntivo subjacente ao epitélio (círculos vermelhos), caracterizando o carcinoma invasor. Observam-se, ainda, regiões de pérolas córneas (setas amarelas) caracterizando neoplasia escamosa moderadamente diferenciada.

Figura 3: Ressonância nuclear magnética abdominal e pélvica da paciente do caso. Ponderação em T2, corte sagital. Meio de contraste intravaginal para avaliação da cavidade vaginal. Pode-se observar lesão infiltrativa hipointensa em topografia de colo uterino, com invasão de bexiga (seta amarela) e terço inferior vaginal (seta verde). A lesão poupa o cólon.

A tabela 1 indica o estadiamento pelo sistema T (AJCC) e FIGO 2018. A avaliação dos linfonodos regionais é feita pelo sistema N da seguinte maneira: NX (linfonodos não podem ser avaliados), N0 (não há metástase linfonodal regional) e N1 (metástase linfonodal regional). A avaliação de metástase à distância é realizada pelo sistema M: M0 (sem metástase à distância) e M1 (metástase à distância por implante peritoneal, envolvimento de linfonodos supraclavicular, mediastinal ou para-aórtico, além de pulmão, fígado ou ossos).

Tabela 1: Estadiamento T e FIGO 2018 para câncer de colo uterino. Adaptado de The European Society of Gynaecological Oncology (2018). *Parede pélvica é definida como músculo, fáscia, estruturas neurovasculares ou ósseas.

São considerados carcinomas invasores de colo de útero os estádios de FIGO 2018 IB2 (i.e., IB com invasão ≥ 2 cm e extensão < 4 cm), II, III e IVA. Para o tratamento desses tumores, é recomendada quimiorradioterapia primária, embora até o estadiamento IIA2 (i.e.,  ≥ 4 cm) ainda possa ser avaliado tratamento cirúrgico com histerectomia radical. Para os tumores IVB, é preferida quimioterapia primária com radioterapia adjuvante. Para os tumores com estadiamento IB1 ou mais inicial, prefere-se tratamento cirúrgico primário.

A paciente do caso, portanto, apresenta câncer invasivo de colo uterino estádio IVA, com prognóstico reservado, sem proposta cirúrgica. O tratamento indicado foi quimioterapia e radioterapia.

• O câncer de colo uterino deve ser confirmado por exame anatomopatológico;
• O estadiamento pode ser realizado pelo sistema TNM (AJCC 2017) ou pelos critérios de FIGO (2018);
• O estadiamento deve ser feito preferencialmente  por histologia e exame clínico ginecológico, sendo os métodos de imagem uma opção para centros com recursos disponíveis;
• O estadiamento é fundamental para definição terapêutica e prognóstica;
• Carcinoma invasor de colo de útero (FIGO IB2, II, III e IVA) é preferencialmente tratado com quimiorradioterapia primária.

• Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, Sankaranarayanan R. Cancer of the cervix uteri. Int J Gynaecol Obstet 2018;143(Suppl. 2):22-36
• The European Society of Gynaecological Oncology, European Society for Radiotherapy and Oncology, European Society of Pathology. Guidelines for the Management of Patients With Cervical Cancer. International Journal of Gynecological Cancer 2018;28(4):641–655.
• MB Amin, SB Edge,  FL Greene, et al, eds.  AJCC Cancer Staging Manual.  8a ed.  New York: Springer; 2017.
• Frumovitz M, Goff B, Levine D, Chakrabarti Invasive cervical cancer: staging and evaluation of lymph nodes. Disponível em www.uptodate.com. Acesso em: 28 de fevereiro de 2020.
• Straughn JM, Yashar C, Goff B, Mundt AJ, Dizon DS, Vora SR et al. Management of locally advanced cervical cancer. Disponível em uptodate.com. Acesso em: 28 de fevereiro de 2020.